问诊单：1、初潮年龄；2例假周期；3、行经天数（淋漓、崩漏、带血白带）；4、例假颜色（正红、暗红、淡红）；5、小腹、后腰（凉、不凉）；6、手脚（凉、不凉）；7、吃饭情况（有没有胃酸胃胀），8、睡觉情况（不想睡，睡不好，睡不着，夜间固定时间醒），9、大小便（一日一便、不秘不塘；小便[微黄、发黄]）10、其它症状