授权委托书
委托人 ，性别 ，民族 ， 年 月 日出生，
住址： 。联系电话： 。
受委托人姓名： ，性别： 年龄 ，
工作单位： ，职务 ，
住址： 。联系电话： 。
现委托 在我与 纠纷一案中，作为我的诉讼代理人。
代理权限为：
委托人：
受委托人：
年 月 日