依据《军人抚恤优待条例》，综合考虑残疾军人于医疗期满后的器官缺损、功能障碍、心理障碍和对医疗护理依赖的程度，将现役军人因战、因公（含职业病）致残等级评定标准由重至轻分为1～10级，其中，1～6级同时适用因病致残的义务兵和初级士官。 一、具有下列残情之一，器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖和完全护理依赖的，为一级：1.植物状态（持续三个月以上）；2.极重度智能减退；3.四肢瘫肌力3级或三肢瘫

求推荐医生，本人即将第二次手术

直肠阴道瘘西医治疗
一般治疗
　　一、治疗
　　各种类型的先天性肛门直肠畸形者均需手术治疗。但根据畸形的不同类型，瘘管的大小等可有不同的手术时间和手术方式。手术的目的是恢复有正常控制能力的排便功能。直肠阴道瘘由于成因复杂、种类繁杂、手术后感染、复发率高，再将手术难度较大，要达到一次成功，术式的选择是极其重要的。
　　对于先天性肛门畸形、直肠阴道瘘者应注意：①手术方式与操作方法;②直肠末端游离是否充分;③避免严重感染;④充分松解直肠粘膜末端达缝合无张力。
　　肛门闭锁合并低位直肠阴道舟状窝瘘：对瘘口很小，生后即有排便困难的病例，则可在新生儿期造口。若瘘口与阴道口似相距很近则在4～5岁后再作肛门成形术。如果阴道瘘较大，粪便排出通畅不必早期手术，至3～5岁时手术较为合适。
　　对于后天性直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者应慎重选择手术时机，切忽因患者迫切要求而立即手术。手术应等待所有炎症消退、瘢痕软化，在受伤或已行修补术后3个月后进行。如果瘘管大要等待6个月。同时所有炎症一定要做适当引流。
　　手术方法
　　1、瘘管切除分层缝合术
　　将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。优点是手术简单，操作容易。缺点是复发率高，由于缝合时有张力，分离直肠或阴道组织分离不均，因此粘膜肌肉瓣要有充足的血液供应。
　　1）手术方法　游离直肠盲端后侧及二侧然后分离直肠阴道瘘之周围，游离瘘管结扎切断后用细肠线间断缝合直肠阴道隔，然后，充分游离直肠使其无张力与下端粘膜肌层缝合。术后保持创面清洁干燥，创口一期愈合。术后2周开始扩肛。扩肛不应少于6个月以防肛门狭窄。该术式适合于低位肛门闭锁、低位直肠阴道瘘或直肠前庭瘘者。年龄越大手术成功率越高。
　　2）后果　后果各家报告不同。Lescher等报告术后复发率为84%，Given报告为30%。Hibband报告14例第一期愈合。虽然有人不主张手术用于高位直肠阴道瘘，但Lawson报告53例高位直肠阴道瘘，有42例成功，他建议切开直肠子宫陷凹，这就便于缝合瘘管。本手术的要点是缝合时不能有张力，缝合部位不能有缺血。
　　2、直肠移动瓣修补术
　　1902年Noble首先采用直肠移动瓣修补术治疗直肠阴道瘘。近来多数学者，认为此法对修补低位直肠瘘应首选。
　　麻醉满意后行俯卧位、首先探清内外口，瘘道内插入探针，直肠粘膜瓣采用“U”形切口，瓣长宽比不能大于2∶1，并保证足够的血液供应。粘膜下注射1∶20000肾上腺素以减少出血。分离内括约肌，并在中线缝合。瘘口周边切除宽约0.3cm粘膜组织形成创面，然后将移动瓣下拉覆盖内口创面，用2-0或3-0肠线间断缝合，恢复粘膜与皮肤连接的正常解剖学关系，阴道伤口不缝合，作引流用。
　　3、骶腹会阴手术
　　由于新生儿肛提肌仅距肛门1.5cm左右，故在会阴部分离直肠时极易损伤耻骨直肠环。骶尾部切口可以清楚辨别耻骨直肠环，又易游离直肠，对瘘口较高的瘘管也较容易分离剔除。手术适合于生后6个月以上的患儿。骶尾部皮肤纵切口长约3～5cm，横形切开骶尾软骨，暴露直肠盲端;沿直肠盲端纵形切开在肠腔内找到瘘口，分离瘘口，将其切断后缝合。游离直肠至能松弛地下降达肛窝皮肤平面。肛窝皮肤作X形切口，暴露外括约肌，将直肠从耻骨直肠环中间通过缓慢地牵拉至肛门，注意肠段勿扭转，并避免手指在肠环内强力扩张。直肠壁与肛门皮下组织用丝线缝合几针，直肠全层与肛门皮肤用3-0肠线或丝线间断缝合。依次关闭骶尾部伤口。
　　另外高位直肠闭锁和直肠阴道瘘亦可在新生儿期做腹会阴肛门成形术，直肠阴道瘘修补术和结肠造口术，但限于实际条件，手术死亡率高故不易为家长接受。
　　所有高位瘘的主要手术并发症是感染和瘘管复发，再次手术难度较大。应对每个具体病例根据其病情和实际条件制定治疗方案，选择合适的手术方法。
　　对于后天性直肠阴道瘘者要视其病因加以治疗，由炎症引起者则积极治疗肠炎后根据病情确定选用修补、肠切除和肠造口等术式。
　　由产科手术及外伤所致直肠阴道瘘者在炎症控制的情况下行经直肠或阴道修补术。切开并分离直肠和阴道壁的边缘，关闭直肠壁作横行卷入内翻。纵行对合阴道粘膜下组织，横行关闭阴道粘膜。
　　放射性直肠阴道瘘者局部修补是极其困难且常不可能做到，故应作结肠造口术。
　　异物或电灼等造成的直肠阴道瘘必须时先做一期结肠造口术，二期修复瘘管和肠吻合或拖出术。
　　目前直肠阴道瘘的手术方法很多，但要根据具体病例选择最佳术式以最小损伤，取得最好的效果。

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直肠阴道瘘是直肠与阴道之间有上皮化管道相交通，从阴道漏气漏粪，甚至产生完全失禁，令女性患者感到十分痛苦，严重影响生活质量。其发病率约占肛瘘的5%，尽管临床发病率较低，但直肠阴道瘘在肛肠科也不少见。由于直肠阴道隔比较薄弱，缺少肌肉组织支持，其手术修补失败率较高，许多患者要经过多次修补。治疗直肠阴道瘘的手术方法较多，但没有一种手术的成功率高。因此，全面了解直肠阴道瘘的解剖和病因，对外科医生选择最适合患者的手术方法是非常必要的。
一、直肠阴道瘘的病因
产伤、隐窝腺感染或克罗恩病都会引起直肠阴道瘘，恶性肿瘤、放疗、医源性损伤或结直肠-结肠肛管吻合的并发症也可引起直肠阴道瘘。产伤是最常见的原因，发生率占阴道分娩的0.1%~0.5%，是4度产伤修补失败造成的，多发生在中低位直肠阴道隔[1]。有时产钳损伤或胎头压迫会造成高位直肠阴道瘘，这是因为盆底上方直肠阴道隔比较薄弱。隐窝腺感染是形成肛瘘最常见的原因，也可以引起直肠阴道瘘，前侧隐窝腺感染形成直肠阴道隔脓肿，溃破后不愈合形成直肠阴道瘘，一般位于齿状线上低位直肠阴道隔。克罗恩病引起的直肠阴道瘘临床表现和部位差异比较大，是肛管直肠透壁性炎性反应造成的，常伴有肛周脓肿和肛瘘、瘢痕形成和肛管直肠狭窄，10%的女性克罗恩病患者会发展成直肠阴道瘘，以结肠克罗恩病更常见。克罗恩病引起的直肠阴道瘘修补成功率低，只有50%左右，在行修补前需控制直肠的炎性反应和挂线引流，待瘘管上皮化和成熟后再行修补手术，多发性瘘管和直肠的活动性炎性反应是修补手术的禁忌证。有文献报道，克罗恩病直肠阴道瘘手术修补的成功率为30%~70%，其成功率差异与病例的选择有关[1]。
先天性直肠阴道瘘或直肠前庭瘘，是先天性发育异常造成的，前庭肛门常伴有先天性肛门闭锁，占直肠阴道瘘患者的12%[2]。除非是先天性肛门闭锁，需在婴幼儿期手术，一般建议先天性直肠阴道瘘患者在青少年期（12~20岁）进行修补，以提高患者的依从性和成功率。
二、直肠阴道瘘的诊断
常用的体格检查和辅助检查包括：直肠指检、肛门直肠镜检查、探针、直肠腔内超声（准确率90%~100%）、直肠和盆底MRI、亚甲蓝灌肠保留15~20 min（阴道内填塞纱布出现蓝染）和充气试验（阴道内注生理盐水，肛门内打气后阴道瘘口侧会出现气泡），必要时作内镜和钡灌肠检查以鉴别癌性病变和放射性炎性改变，或在麻醉下作探针和局部检查以明确瘘口的部位。
文献通常将直肠阴道瘘分为单纯性直肠阴道瘘和复杂性直肠阴道瘘：（1）单纯性直肠阴道瘘：中低位直肠阴道隔，瘘口直径< 2.5 cm，常由创伤或感染引起；（2）复杂性直肠阴道瘘：高位直肠阴道隔，瘘口直径> 2.5 cm，常继发于炎性肠病、放疗后或肿瘤或多次修补失败[2]。
三、直肠阴道瘘的手术治疗
直肠阴道瘘的手术治疗可根据单纯性和复杂性直肠阴道瘘的分类选择不同的手术方法。单纯性直肠阴道瘘的治疗有许多手术路径，包括经肛、经阴道和经会阴修补或会阴直肠完全切开分层缝合，切开会阴会造成一定程度的肛门失禁，因而不作为首选方法，如伴有括约肌缺损，可结合行括约肌成形术或生物补片。复杂性直肠阴道瘘的手术包括：（1）组织植入手术：大阴唇脂肪垫（Martius flap）和股薄肌移植和其它替代手术（如肛瘘栓）；（2）经腹手术（开腹或腔镜）：直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）和经腹经会阴结肠肛管吻合术，粪便转流。
1．推移瓣修补术：
1902年，Noble首先应用直肠推移瓣修补治疗直肠阴道瘘。文献报道该术式的治愈率为43% ~ 88%[1]。临床报道结果不一，可能跟样本量较小、合并克罗恩病或存在反复发作和手术修补史等病例选择相关，推移瓣修补实际的治愈率可能仅有50%~70%[3]。作者团队的一组回顾性研究报道的治愈率为68.2%[4]。一般传统治疗方法是在直肠阴道瘘发生后3 ~ 6个月再进行修补，但近期则有相反的报道。Waaldijk[5]观察了1 716例在产后3 ~ 75 d发现膀胱阴道瘘或生殖道瘘的尼日利亚产妇，其中211例伴发直肠阴道瘘，而发现后立即修补的成功率达90%。与产伤相关的多是单纯性直肠阴道瘘和低位直肠阴道瘘，最常用的术式是经直肠或阴道推移瓣修补，大多数证据支持通过直肠途径进行修补，因为直肠肛管侧压力较高，所以大部分妇产科医生经阴道修补失败率高。粪便转流对于直肠阴道瘘修补术并不是必须的，文献已不推荐。
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治疗
一、一般处理
直肠阴道瘘的临床处理是根据患者情况制订不同的治疗方案，若瘘小且症状轻微，几乎不影响日常生活（如肛门直肠小瘘口的情况下），可以考虑非手术治疗，宜尽量改善肠道功能，尤其是控制腹泻。尤其是其病因与并发症密切相关时，如与活动性克罗恩病相关的瘘口，最首要的是治疗原发病。当大多数RVF患者无法耐受症状时，外科手术修复是最主要的治疗手段。
关于RVF修补术的最佳术前准备方案，尚无一致性意见。实践中，通常在术前24~48小时流食，肠道准备（口服药物和/或机械性灌肠），以完全排空低位结直肠，并在术前30分钟使用单剂抗生素。
根据2016年美国结直肠外科医师协会的指南（ASCRS）/2021年美国胃肠病学会（ACG）直肠阴道瘘临床诊治指南，关于手术时机，新鲜手术损伤或外伤者应立即进行修补；若瘘受累组织未发生感染、硬化与炎症，多可进行早期修补；若粪瘘已形成存在感染与组织硬化者，应加强坐浴和局部护理，控制炎症，待3~6个月后且感染、硬化及炎症消退之后手术。瘘修补失败者应继续观察3~6个月后再次评估是否存在瘘口，如果瘘口仍存在可再次行修补手术。
二、手术方式的选择
手术修补方法种类很多，取决于瘘的病因、部位和大小、周围组织特性、潜在共存疾病和既往修补手术方法。手术治疗的效果取决于正确的诊断、手术方式、手术路径的选择、细致的手术技巧等。现有多数研究是样本量小，缺乏高质量的RCT研究，因此难以对比技术和结局的关系。手术技巧包括如何切除病变和纤维化的组织，避免缝合线的张力过大，止血彻底，并确保充足的血液供应，必要时带血管蒂皮瓣移位修复等。目前尚无大宗高质量循证医学证据证实缝合材料对手术预后的影响，因此通常由缝合医生的偏好决定，部分专家优先选择延迟可吸收缝线，认为较普通可吸收线的张力维持时间更长，周围组织反应更少。
张力不大且较小的直肠阴道瘘可使用分层荷包缝合法进行修补，确切分层缝合；直肠推移瓣修补术是修复无肛门括约肌缺损型瘘的理想选择，胃肠外科应用广泛；会阴直肠切开术伴分层修补是低位直肠阴道瘘最常用的术式，可同时重建肛门括约肌（重叠或端-端缝合）与会阴体；横向经会阴修补法适用于修补低位直肠阴道瘘且能保留肛门括约肌的完整性；确诊的小肠或结肠阴道瘘宜经腹修补、经腹肛拖出式直肠切除术或行肠切除吻合术。瘘修补手术可使用Martius瓣、股薄肌瓣、人工合成材料等，改善局部血供，关闭无效腔，减少张力并加固组织来提高手术成功率。
陈旧性高、中位粪瘘，可参照尿瘘修补的原则、方法及手术要求进行操作，即广泛游离邻近组织平面，完整切除瘘管，多层缝合（可将较宽的组织表面进行无张力对合，避免“无效腔”），合适的时机修复。但必须注意先缝直肠壁，不能穿透黏膜，后缝合阴道壁。邻近肛门的直肠阴道瘘，可先从正中剪开肛门与瘘口之间的直肠阴道隔，变成Ⅲ度会阴裂伤，按Ⅲ度会阴裂伤修补。修补中注意肛提肌的整复。先天性前庭直肠瘘或大瘘口，组织薄弱或缺损较多，用球海绵体脂肪垫、股薄肌或大阴唇皮瓣填补加固。
若粪瘘、尿瘘并存，其修补视两瘘口的大小及瘘周瘢痕情况而定。如两瘘口均较小，瘘周无瘢痕或较小，可考虑同时进行修补。先取膀胱截石位修补粪瘘。重新消毒阴道修补尿瘘。如两瘘口均较大，应考虑到同时修补两瘘时易致尿瘘修补失败，日后再修补困难者应先修补粪瘘，待治愈后4周再行膀胱阴道瘘修补术。如果两瘘口较大且瘘周瘢痕较重，无论采取经阴道或经腹或阴腹联合途径凡有可能修补成功者，则尽量避免做尿路改道及人工肛门手术。必要时，可考虑先行结肠造瘘术，然后再行瘘口修补术。瘘口修补成功后再使造瘘的结肠复位。但分期手术给患者带来不便与痛苦，往往不易被患者接受。根据目前技术水平及辅助手术填补加固，如用阴唇皮瓣填补加固；本院对于两瘘并存或粪瘘多次修补失败者阴道瘢痕严重，选用乙状结肠袋填补加固，既可使两瘘修补成功又可形成乙状结肠阴道而使患者满意。
粪瘘的术前准备及术后处理，与粪瘘修补愈合直接相关。故术前3~5天开始饮食管理及肠道准备，尽量使肠道无粪便，减少或避免术后感染。术后饮食管理、外阴清洁护理同尿瘘。术后除全身应用抗生素外，还应继续给予甲硝唑口服以预防感染，促进伤口愈合。
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三、不同病因的直肠阴道瘘临床处理
1.围产期产伤导致的直肠阴道瘘
通常情况下，发生于胎儿分娩后一周，特别是难产持续两天以上的病例。此种产伤损伤范围包括直肠和/或膀胱阴道瘘、盆底功能障碍、器官脱垂等广泛的盆腔脏器、组织及神经系统的损害。修补手术之前恰当清理感染伤口，拆除缝线，应用抗生素。通常建议行单纯的局部修补，若未累及肛门括约肌复合体的小RVF，常可采用经阴道或经直肠的单纯肛瘘切除术来实现修补；若瘘伴有括约肌损伤，则需联合括约肌成形，并且重建会阴体和直肠阴道隔（必要时可选用置入改良的Martius瓣）。注意必须确切止血并关闭所有潜在的无效腔，可选用纱布阴道填塞压迫止血，避免张力过大与保留时间过长。传统做法是瘘口发生后等待3~6个月再行修补。但近期Waaldijk报道，在1 716名尼日利亚女性产后3~75天发现直肠阴道瘘211例，立即行修补术，其成功率达90%。
2.克罗恩病导致的直肠阴道瘘
对克罗恩病患者而言，直肠阴道瘘不过是系统疾病的一方面表现，对此种直肠阴道瘘处理时应综合考虑。因此，治疗的重点在于控制疾病的活动期及处理与瘘有关的局部感染，如脓肿和窦道。克罗恩病的治疗包括类固醇类药物和免疫调节剂的应用，不仅会控制全身性疾病，也可能导致瘘口完全愈合，或者至少可以优化和减少手术致的会阴部组织的炎症。修补手术是否成功取决于原发病的控制与手术时机的选择。在完全控制克罗恩病症状，并且直肠镜检查不再发现任何活动性直肠炎证据之后，才能尝试局部修复克罗恩病相关瘘。修复术的时机常由妇科医生、结直肠外科医生和消化内科医生共同决定。
3.放疗导致的直肠阴道瘘
通常于放疗数年后发生，通常是因闭塞性动脉内膜炎和组织缺氧所致，可为低位亦可发生于阴道后壁较高的位置，常与直肠周围组织纤维化所致直肠狭窄相关。患者往往是中年或老年人，多伴有并发症。临床处理前，为排除癌症复发，应行瘘口及周围组织的活检。应在处理坏死后进行手术，手术治疗首选结肠造瘘术，对于所有辐射相关的瘘，都应考虑暂时性结肠造口或回肠造口。低位瘘可以通过填充脂肪移植物（改良的Martius瓣）进行局部修补，高位瘘需要经腹使用网膜瓣、肌瓣或肠道onlay技术（Bricker-Johnson手术）。进行暂时转流性造口前，应将水注入阴道并将空气注入直肠，以检测缺损闭合情况。对于广泛放射性坏死，应使用永久转流性结肠造口。现有报道的放疗相关瘘修补术成功率差异很大。
4.肿瘤侵犯导致的直肠阴道瘘
对与恶性肿瘤相关的直肠阴道瘘治疗必须首先针对原发病进行治疗，导致直肠阴道瘘的多为直肠、肛门或子宫颈的局部晚期恶性肿瘤。治疗方案须经外科、肿瘤科、放疗科、病理科共同讨论制订。瘘的基本治疗方案为辅助性回肠造瘘术或结肠造瘘术。
5.术后（医源性）直肠阴道瘘
在绝大多数患者中，瘘的典型临床表现发生于组织破坏后1~2周，局部败血症已形成时。在这些情况下，开始治疗时，可以采取预防性造口来控制败血症。极少数小瘘口可能自发闭合，但如果瘘持续存在，低位瘘通过经直肠或阴道推进瓣修补术，而高位瘘则通过重复性直肠切除吻合术及大网膜间接治疗。因先天性无阴道造穴损伤遗留下前庭直肠瘘，或腹膜代人工阴道所致直肠阴道瘘，可选用乙状结肠代人工阴道，既修补了粪瘘，又获得了人工阴道。
6.复发性直肠阴道瘘
对此种瘘的处理原则与前面所提到的复杂瘘的处理相类似，首要考虑的是前次失败的术式，以及医生的经验。其次如瘘口的位置和病因等。建议瘘口修复失败后不应立即尝试修复，应推迟几个月等全部炎症消失，感染得到控制后，仔细评估瘘口当前的状态再决定手术时机。
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