女性运动员三联症最初被定义为通常在经常运动的年轻女性中发现的三个相互关联的临床症状的组合：闭经、骨质疏松症和饮食紊乱。现在，这个定义已经扩大到承认三联症的每个组成部分都存在于一个谱系中。因此，月经不调（没有闭经）、骨矿物质密度低（没有全面的骨质疏松症）和由于营养不足导致的能量供应不足（没有正式诊断为饮食紊乱）可能足以促使这种诊断。值得注意的是，当没有足够的热量摄入来平衡热量消耗时，三联症就会出现。例如，许多跑步者没有意识到在他们加强训练时应该增加多少摄入量。
女性运动员三联症可以在肌肉骨骼医学之外产生重大的医学影响--特别是妇科和心理方面。患有女性运动员三联症的病人通常是因为应力性骨折而引起肌肉骨骼医师的注意：由于重复的负载力超过了骨骼的机械弹性而造成的骨骼损伤。
女性运动员三联征也与肌肉骨骼医学有关，因为即使没有应力性骨折，这种情况的患者也可能在青春期无法达到最佳的骨量峰值--最大的骨形成期--从而使他们在以后的生活中面临更高的骨质疏松症风险。
结构和功能
女运动员，特别是那些参加重视瘦身项目的女运动员，可能会选择吃得太少或运动太多。在极端的情况下，有些人可能会饿死自己（神经性厌食症）或暴饮暴食和催吐（贪食症）。
营养不足对骨骼健康有两个重要后果。首先，可能会出现缺钙的情况。另外，身体脂肪减少也与雌激素水平下降有关。雌激素低可以通过闭经来识别，但它的缺乏也可以导致临床上无声的骨骼损伤。雌激素是破骨细胞和成骨细胞活动的一个有效媒介。如果没有适当水平的这种激素，骨重塑就会被破坏。
骨骼重塑是修复定期活动引起的（微）损伤的过程。它还能调整骨骼的结构，以更好地承受置于其上的机械压力。
重塑是通过破骨细胞和成骨细胞的联合作用实现的。破骨细胞吸收骨，而成骨细胞合成新的骨基质，然后变成矿化。
应用循环负荷力的活动可导致微裂缝的形成。(跑步是典型的 "循环负荷力 "活动，但不是唯一的；划船和投掷也是常见的原因）。当损伤积累的速度大于重塑的速度时，这些微裂缝就会延长并凝聚在一起，导致应力性骨折。
患者表现
应力性骨折的病人通常表现为隐性疼痛，在高冲击活动时急性恶化，休息时改善。疼痛的发生往往是在熟悉的体力活动明显增加后的几周，与特定的损伤无关。例如，一个跑步者最近将她的训练从每天5英里增加到10英里，可能出现新的症状。
任何出现应力性骨折的女运动员都应该被问及是否存在与女运动员三联征相关的因素。首先应询问患者的活动和营养情况。初步估计，运动员每公斤瘦体重应摄入约45千卡的热量，此外还有运动的特定能量需求（例如，每跑一英里约100千卡）。此外，应询问他们的月经史和使用避孕药的情况。还应审查以前的应力性骨折史、体重变化或其他可能影响骨骼健康的疾病（如甲状腺疾病）。
第一个要评估的身体发现是身体质量指数（BMI）。BMI的定义是身体质量除以身高的平方。因为自我报告是不精确的，所以应该进行正式测量。根据2014年女运动员三联体联盟共识声明，BMI低于18.5 kg/m2代表中度风险，BMI低于17.5 kg/m2为高度风险。
在体检中，应力性骨折往往完全没有客观的发现。可能存在或不存在点状压痛或肿胀。如果有较高的怀疑指数，就需要对受牵连的骨头进行彻底检查。三点支点试验对于鉴别股骨干应力性骨折是很有用的，如果引起疼痛则被认为是阳性。此外，小腿骨挤压试验引起的疼痛可以提示足部小腿骨应力性骨折（见图1）。
图1：从一侧向另一侧挤压小腿骨可显示出应力性骨折。
四肢毛发柔软稀疏（所谓的 "Lanugo"）、指关节有疤痕、腮腺肿大是厌食症或暴食催吐症患者的体检结果。心动过缓和低血压可能是营养不良或能量供应不足的迹象，但这很难与身体健康的运动员静息心率缓慢的情况相区别。
客观证据
在女性运动员三联征中，三个组成部分中的每一个都可以被独立评估，这可以帮助指导治疗。在低能量供应状态下，可能会出现电解质异常，如低钾血症、低钠血症，或酸碱紊乱。
月经紊乱应首先用尿妊娠试验来评估。其他实验室数值可以提供关于下丘脑垂体肾上腺轴功能的见解，包括黄体生成素（LH）和卵泡刺激素、催乳素和促甲状腺素（TSH）。
用双能X射线吸收仪（DEXA）评估骨矿物质密度对女运动员三联症患者至关重要，特别是如果她已经发生过应力性骨折。年轻运动员的Z-score低于+1.0，应促使其进行进一步的评估，因为经常参加负重活动的人，其骨矿物质密度应该更高。
通常情况下，应力性骨折的病人会有正常的影像学检查结果。阳性结果更有可能在症状发生数周后发现。这些发现包括皮质放射状物、骨膜反应（见图2）、骨内膜或皮质增厚，以及（在罕见情况下）骨折线。
MRI和锝骨扫描是识别隐匿性应力性骨折的最佳影像诊断检查（见图3）。T1和T2加权核磁共振成像将挑出骨髓水肿，并划出清晰的骨折线。Tc99m骨扫描将显示应力性骨折部位的局灶性摄取。
流行病学
女性运动员三联症最常见于青少年和年轻成人。瘦小的身材和轻盈的体重在竞争中具有优势的运动，如芭蕾舞、拉拉队、体操和越野跑，常常与此有关。任何运动的运动员都可能出现这种情况。
根据美国儿科学会的说法，很难估计三联症的真正发病率，因为每个组成部分都可能表现为不同的严重程度。此外，并非所有成分都同时存在。除此之外，在普查研究中，流行率是通过自我报告（可能不精确）的指标来评估的。在这种情况下，经常使用的近似值是1%的高中生拥有所有三个组成部分，而且至少一个组成部分的流行率可能高达50%。
要估计应力性骨折的真实发病率也很困难，主要是因为许多病例并没有出现在医疗机构。另外，在那些被发现的骨折中，治疗（相对休息的形式）往往是在没有客观确认的情况下根据经验开始的。应力性骨折最常见于腿部的承重骨（如最常见的跖骨和小腿骨）。它们也可以发生在胫骨、腓骨、舟骨、股骨和上半身的骨骼。年轻的新兵是另一个经常发现应力性骨折的人群，特别是在他们训练的头几个月。在这一人群中，这些损伤通常被称为 "三月骨折"，通常发生在第二跖骨上。
鉴别诊断
没有明显受伤史的运动员的下肢疼痛提示应力性骨折的诊断，但这也可能是简单的肌肉拉伤的表现。疼痛在休息后没有好转，可能提示更严重的情况，如骨肿瘤或感染。 对有可疑症状的病人进行X光检查是必要的。因为应力性骨折、肿瘤和感染的X线表现可能是相似的，所以可能还需要进行核磁共振或其他高级检查。
注意！
当出现以下情况时，女性运动员三联征的诊断应在鉴别诊断中占有重要地位。
任何出现应力性骨折的女运动员。
身体质量指数低于20。
竞技体育运动员出现少许月经或闭经。
媒体经常出现有关她们体重增加、体重减少、卡路里限制或身体形象的评论。
当出现以下情况时，应高度怀疑应力性骨折的发生。
运动员出现下肢疼痛而没有明确的受伤史。
某项体育活动急剧增加的历史。
在运动中出现急性恶化和局部疼痛，休息后疼痛明显缓解。
女性运动员三联症本身就是一个 "危险"，表明存在其他可能超出肌肉骨骼医学专家专长的疾病。这些疾病包括妇科异常、内分泌失调（如多囊卵巢综合征、甲状腺功能亢进/低下）、药物（包括处方药和非法药物）的并发症以及心理障碍。适当地转诊到具有相关专业知识的医疗机构是至关重要的。
股骨上端颈部的应力性骨折（所谓的颈部 "张力侧"）可以传播并使股骨头从轴上移位。(这与股骨颈下端，即 "压缩侧"（见图5）的此类骨折形成对比，如果它们扩展，将自行塌陷）。 反过来，这种移位可能会破坏股骨头的血液供应，引起骨坏死。这是一种罕见的并发症，但错过它的后果可能是灾难性的。因此，提示髋关节应力性骨折的表现需要勤加注意，及时进行影像学检查，如果确诊则应转诊到骨科医生处。
图5：MRI显示股骨颈下段应力性骨折，周围有水肿。
治疗方案和效果
治疗女性运动员三联症的主要目标是恢复能量平衡，这将有助于恢复月经规律和改善骨矿物质密度。营养教育、改变饮食和体育活动，以及与心理健康服务机构合作，是治疗能量供应的重要方法。
钙和维生素D的补充对恢复骨骼健康也很重要。与对老年人群的建议相反，在治疗女性运动员三联症患者的低骨矿物质密度或骨质疏松症时不建议使用双磷酸盐，因为使用双磷酸盐会增加应力性骨折的风险。
女性运动员三联征的治疗目标是恢复能量平衡和改善骨矿物质密度。临床成功可以通过体重增加和月经恢复来衡量。对这种情况进行筛查和早期诊断是非常重要的，因为青春期和成年早期的骨质流失是无法恢复的，而且会影响患者以后的骨矿物质密度峰值。
治疗应力性骨折的主要方法是休息和避免。活动受到限制，运动员不能返回赛场，直到疼痛缓解，触痛消失，并且影像学检查结果为阴性。
跖骨、股骨轴和胫骨轴的应力性骨折一般可以通过改变负重来处理。小腿骨和舟骨的骨折可能需要更严格的非负重状态。
对于需要更快的恢复和有高风险的并发症（如移位或不连接）的精英或专业运动员，可以考虑开放复位和内固定（ORIF）。
手术治疗也适用于骨折扩展或愈合不良风险较高的部位，如股骨颈的张力侧或胫骨前皮质的骨折。手术也适用于非手术措施失败的情况。
应力性骨折的情况下，持续负重可能导致骨愈合停止或导致完全骨折，增加移位和不愈合的风险。如果治疗得当（手术与非手术，非负重与改良负重），并对病人进行体育活动调整的教育，应力性骨折的总体预后良好。
风险因素和预防
为了美观（如体操）或表现（如长跑）而参加重视瘦身的运动，可能会增加患女性运动员三联症的风险。另一个风险因素是从事运动员按体重划分的运动（如轻量级划船）。
竞技运动员缺乏营养教育也是一个已知的风险因素。
筛查和早期识别可能有助于预防女运动员三联症。筛查可以在运动体检中通过问卷调查或通过有针对性的病史调查来完成。诸如月经史、饮食习惯、身体形象评估和饮食行为等信息可以识别有风险的女性，如果女性运动员三联体已经存在，则有助于诊断。
活动量突然增加的运动员有发生应力性骨折的风险：骨骼重塑的过程被淹没。这可以通过精心设计的训练计划来缓解。
国家队可以学学？
女性运动员三联症可以在肌肉骨骼医学之外产生重大的医学影响--特别是妇科和心理方面。患有女性运动员三联症的病人通常是因为应力性骨折而引起肌肉骨骼医师的注意：由于重复的负载力超过了骨骼的机械弹性而造成的骨骼损伤。
女性运动员三联征也与肌肉骨骼医学有关，因为即使没有应力性骨折，这种情况的患者也可能在青春期无法达到最佳的骨量峰值--最大的骨形成期--从而使他们在以后的生活中面临更高的骨质疏松症风险。
结构和功能
女运动员，特别是那些参加重视瘦身项目的女运动员，可能会选择吃得太少或运动太多。在极端的情况下，有些人可能会饿死自己（神经性厌食症）或暴饮暴食和催吐（贪食症）。
营养不足对骨骼健康有两个重要后果。首先，可能会出现缺钙的情况。另外，身体脂肪减少也与雌激素水平下降有关。雌激素低可以通过闭经来识别，但它的缺乏也可以导致临床上无声的骨骼损伤。雌激素是破骨细胞和成骨细胞活动的一个有效媒介。如果没有适当水平的这种激素，骨重塑就会被破坏。
骨骼重塑是修复定期活动引起的（微）损伤的过程。它还能调整骨骼的结构，以更好地承受置于其上的机械压力。
重塑是通过破骨细胞和成骨细胞的联合作用实现的。破骨细胞吸收骨，而成骨细胞合成新的骨基质，然后变成矿化。
应用循环负荷力的活动可导致微裂缝的形成。(跑步是典型的 "循环负荷力 "活动，但不是唯一的；划船和投掷也是常见的原因）。当损伤积累的速度大于重塑的速度时，这些微裂缝就会延长并凝聚在一起，导致应力性骨折。
患者表现
应力性骨折的病人通常表现为隐性疼痛，在高冲击活动时急性恶化，休息时改善。疼痛的发生往往是在熟悉的体力活动明显增加后的几周，与特定的损伤无关。例如，一个跑步者最近将她的训练从每天5英里增加到10英里，可能出现新的症状。
任何出现应力性骨折的女运动员都应该被问及是否存在与女运动员三联征相关的因素。首先应询问患者的活动和营养情况。初步估计，运动员每公斤瘦体重应摄入约45千卡的热量，此外还有运动的特定能量需求（例如，每跑一英里约100千卡）。此外，应询问他们的月经史和使用避孕药的情况。还应审查以前的应力性骨折史、体重变化或其他可能影响骨骼健康的疾病（如甲状腺疾病）。
第一个要评估的身体发现是身体质量指数（BMI）。BMI的定义是身体质量除以身高的平方。因为自我报告是不精确的，所以应该进行正式测量。根据2014年女运动员三联体联盟共识声明，BMI低于18.5 kg/m2代表中度风险，BMI低于17.5 kg/m2为高度风险。
在体检中，应力性骨折往往完全没有客观的发现。可能存在或不存在点状压痛或肿胀。如果有较高的怀疑指数，就需要对受牵连的骨头进行彻底检查。三点支点试验对于鉴别股骨干应力性骨折是很有用的，如果引起疼痛则被认为是阳性。此外，小腿骨挤压试验引起的疼痛可以提示足部小腿骨应力性骨折（见图1）。
图1：从一侧向另一侧挤压小腿骨可显示出应力性骨折。
四肢毛发柔软稀疏（所谓的 "Lanugo"）、指关节有疤痕、腮腺肿大是厌食症或暴食催吐症患者的体检结果。心动过缓和低血压可能是营养不良或能量供应不足的迹象，但这很难与身体健康的运动员静息心率缓慢的情况相区别。
客观证据
在女性运动员三联征中，三个组成部分中的每一个都可以被独立评估，这可以帮助指导治疗。在低能量供应状态下，可能会出现电解质异常，如低钾血症、低钠血症，或酸碱紊乱。
月经紊乱应首先用尿妊娠试验来评估。其他实验室数值可以提供关于下丘脑垂体肾上腺轴功能的见解，包括黄体生成素（LH）和卵泡刺激素、催乳素和促甲状腺素（TSH）。
用双能X射线吸收仪（DEXA）评估骨矿物质密度对女运动员三联症患者至关重要，特别是如果她已经发生过应力性骨折。年轻运动员的Z-score低于+1.0，应促使其进行进一步的评估，因为经常参加负重活动的人，其骨矿物质密度应该更高。
通常情况下，应力性骨折的病人会有正常的影像学检查结果。阳性结果更有可能在症状发生数周后发现。这些发现包括皮质放射状物、骨膜反应（见图2）、骨内膜或皮质增厚，以及（在罕见情况下）骨折线。
MRI和锝骨扫描是识别隐匿性应力性骨折的最佳影像诊断检查（见图3）。T1和T2加权核磁共振成像将挑出骨髓水肿，并划出清晰的骨折线。Tc99m骨扫描将显示应力性骨折部位的局灶性摄取。
流行病学
女性运动员三联症最常见于青少年和年轻成人。瘦小的身材和轻盈的体重在竞争中具有优势的运动，如芭蕾舞、拉拉队、体操和越野跑，常常与此有关。任何运动的运动员都可能出现这种情况。
根据美国儿科学会的说法，很难估计三联症的真正发病率，因为每个组成部分都可能表现为不同的严重程度。此外，并非所有成分都同时存在。除此之外，在普查研究中，流行率是通过自我报告（可能不精确）的指标来评估的。在这种情况下，经常使用的近似值是1%的高中生拥有所有三个组成部分，而且至少一个组成部分的流行率可能高达50%。
要估计应力性骨折的真实发病率也很困难，主要是因为许多病例并没有出现在医疗机构。另外，在那些被发现的骨折中，治疗（相对休息的形式）往往是在没有客观确认的情况下根据经验开始的。应力性骨折最常见于腿部的承重骨（如最常见的跖骨和小腿骨）。它们也可以发生在胫骨、腓骨、舟骨、股骨和上半身的骨骼。年轻的新兵是另一个经常发现应力性骨折的人群，特别是在他们训练的头几个月。在这一人群中，这些损伤通常被称为 "三月骨折"，通常发生在第二跖骨上。
鉴别诊断
没有明显受伤史的运动员的下肢疼痛提示应力性骨折的诊断，但这也可能是简单的肌肉拉伤的表现。疼痛在休息后没有好转，可能提示更严重的情况，如骨肿瘤或感染。 对有可疑症状的病人进行X光检查是必要的。因为应力性骨折、肿瘤和感染的X线表现可能是相似的，所以可能还需要进行核磁共振或其他高级检查。
注意！
当出现以下情况时，女性运动员三联征的诊断应在鉴别诊断中占有重要地位。
任何出现应力性骨折的女运动员。
身体质量指数低于20。
竞技体育运动员出现少许月经或闭经。
媒体经常出现有关她们体重增加、体重减少、卡路里限制或身体形象的评论。
当出现以下情况时，应高度怀疑应力性骨折的发生。
运动员出现下肢疼痛而没有明确的受伤史。
某项体育活动急剧增加的历史。
在运动中出现急性恶化和局部疼痛，休息后疼痛明显缓解。
女性运动员三联症本身就是一个 "危险"，表明存在其他可能超出肌肉骨骼医学专家专长的疾病。这些疾病包括妇科异常、内分泌失调（如多囊卵巢综合征、甲状腺功能亢进/低下）、药物（包括处方药和非法药物）的并发症以及心理障碍。适当地转诊到具有相关专业知识的医疗机构是至关重要的。
股骨上端颈部的应力性骨折（所谓的颈部 "张力侧"）可以传播并使股骨头从轴上移位。(这与股骨颈下端，即 "压缩侧"（见图5）的此类骨折形成对比，如果它们扩展，将自行塌陷）。 反过来，这种移位可能会破坏股骨头的血液供应，引起骨坏死。这是一种罕见的并发症，但错过它的后果可能是灾难性的。因此，提示髋关节应力性骨折的表现需要勤加注意，及时进行影像学检查，如果确诊则应转诊到骨科医生处。
图5：MRI显示股骨颈下段应力性骨折，周围有水肿。
治疗方案和效果
治疗女性运动员三联症的主要目标是恢复能量平衡，这将有助于恢复月经规律和改善骨矿物质密度。营养教育、改变饮食和体育活动，以及与心理健康服务机构合作，是治疗能量供应的重要方法。
钙和维生素D的补充对恢复骨骼健康也很重要。与对老年人群的建议相反，在治疗女性运动员三联症患者的低骨矿物质密度或骨质疏松症时不建议使用双磷酸盐，因为使用双磷酸盐会增加应力性骨折的风险。
女性运动员三联征的治疗目标是恢复能量平衡和改善骨矿物质密度。临床成功可以通过体重增加和月经恢复来衡量。对这种情况进行筛查和早期诊断是非常重要的，因为青春期和成年早期的骨质流失是无法恢复的，而且会影响患者以后的骨矿物质密度峰值。
治疗应力性骨折的主要方法是休息和避免。活动受到限制，运动员不能返回赛场，直到疼痛缓解，触痛消失，并且影像学检查结果为阴性。
跖骨、股骨轴和胫骨轴的应力性骨折一般可以通过改变负重来处理。小腿骨和舟骨的骨折可能需要更严格的非负重状态。
对于需要更快的恢复和有高风险的并发症（如移位或不连接）的精英或专业运动员，可以考虑开放复位和内固定（ORIF）。
手术治疗也适用于骨折扩展或愈合不良风险较高的部位，如股骨颈的张力侧或胫骨前皮质的骨折。手术也适用于非手术措施失败的情况。
应力性骨折的情况下，持续负重可能导致骨愈合停止或导致完全骨折，增加移位和不愈合的风险。如果治疗得当（手术与非手术，非负重与改良负重），并对病人进行体育活动调整的教育，应力性骨折的总体预后良好。
风险因素和预防
为了美观（如体操）或表现（如长跑）而参加重视瘦身的运动，可能会增加患女性运动员三联症的风险。另一个风险因素是从事运动员按体重划分的运动（如轻量级划船）。
竞技运动员缺乏营养教育也是一个已知的风险因素。
筛查和早期识别可能有助于预防女运动员三联症。筛查可以在运动体检中通过问卷调查或通过有针对性的病史调查来完成。诸如月经史、饮食习惯、身体形象评估和饮食行为等信息可以识别有风险的女性，如果女性运动员三联体已经存在，则有助于诊断。
活动量突然增加的运动员有发生应力性骨折的风险：骨骼重塑的过程被淹没。这可以通过精心设计的训练计划来缓解。
国家队可以学学？
