第一节 正常机体凝血与抗凝血的平衡 （Normal coagulation-anticoagulation homeostasis）
 一、凝血系统
 我们在学生理时已学过。下面和同学们一起简单复习一下。
 正常的凝血过程，大概可分为三个阶段：
 第一阶段：凝血酶原激活物的形成（FⅩ→FⅩa）
 （包括Ca2+、FV 、PF3）
 第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（FⅡ→FⅡa）
 第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋白（Fbg→FM→Fbn）
 凝血酶原激活物（FⅩa、Ca2+、FVa 、PF3）FⅩ→FⅩa，要通过内源性和外源性两条途径来完成。过去一直认为凝血酶原激活酶物的形成是由内源性凝血系统启动为主的过程，现在认为外源性凝血系统启动是主要的。因此，组织因子的作用越来越受到重视，认为TF才是凝血系统激活最重要的生理性启动因子。

http://cne.csu.edu.cn/bsjpkc/ja/9/
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1. 外凝途径激活：感染、手术、创伤等，使TF入血，TF+VⅡa和Ca2+形成复合物↓
 FⅩ→FⅩa
 这是传统通路。另外还有选择通路，TF-VⅡa-Ca2+复合物可激活FⅨ，而启动凝血，见图。
 2. 内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血因子，逐步使Ⅹ因子激活的过程，比如，我们抽血放入试管内，如不放抗凝剂，血液就会凝固，就是内凝途径激活，血管内膜损伤，暴露胶原纤维，使Ⅻ→Ⅻa。此外，还与血浆激肽释放酶原（PK）的作用有关，主要是形成激肽释放酶原-高分子激肽原HK-Ⅻa复合物。Ⅻa激活Ⅺ→Ⅺa，在Ca2+参与下，Ⅸ→Ⅸa形成复合物（Ⅸa、Ⅷa、PL+Ca2+），使Ⅹ→Ⅹa（见上图）。
 3. 共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝途径，在Ⅹ活化后，便形成凝血酶原激活物，使Ⅱ→Ⅱa，进而使纤维蛋白形成。这就是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布反应。

请问，机体存在这个凝血过程，但机体血管内的血液并不凝固，而是川流不息，WHY？因为机体还存在抗凝系统和纤溶系统。
 二、抗凝系统
 包括细胞抗凝和体液抗凝。
 细胞抗凝：单核吞噬C和肝C，可清除促凝物质，吞噬凝血因子。
 体液抗凝：指血液中的抗凝物质（包括组织因子途径抑制物（TFPI），抗凝血酶（ATⅢ）、肝素、蛋白C（PC）蛋白S等。
 1. 蛋白C（protein C）为主体的蛋白酶类凝血抑制机制：
 蛋白C肝脏合成，以酶原形式存在。
 血栓调节蛋白(thrombomodulin ,TM)：是凝血酶受体之一。
 二者结合后降低凝血酶的凝血活性，增强激活蛋白C的作用（形成APC）使凝血酶由促凝转向抗凝。
 蛋白C经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性。
 活化蛋白C（APC）在蛋白S的协助下，使凝血因子Va, Ⅷa失活；并限制Xa与pt结合；促t-PA, u-PA释放而促纤溶。

动物实验证明，APC可防治大肠杆菌诱发的DIC。
 2. 抗凝血酶III（antithrombin III, AT-III）：
 肝细胞、VEC合成, 主要作用：①与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活；②灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa；③能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。 
 AT-Ⅲ, HC-Ⅱ，α2-巨球蛋白等，都属丝氨酸蛋白酶抑制物家族，可封闭许多凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）的丝氨酸活性中心，故具抗凝作用。AT-Ⅲ分子异常，可引起血栓病。
 3. 组织因子途径抑制物（TFPI）
 由VEC产生，主要作用是抑制Xa、VIIa 。给动物TFPI，可防止TF和大肠杆菌引起的DIC。
 4．肝素：由肥大细胞产生, 可增强AT-Ⅲ，HC-Ⅱ活性，促TFPI释放。
 三、纤溶系统
 它是由纤溶酶原活化素、纤溶酶原激活物抑制物、纤溶酶原、纤溶酶、纤维蛋白原、纤维蛋白及纤维蛋白降解产物（FDP）组成。
 正常的纤溶过程，可分为两个阶段：
 1．纤溶酶原的激活
 外激活途径：纤溶酶原激活素组织型PA（t-PA） 尿激酶型PA（u-PA）
 内激活途径：FⅫa、FⅪa、FⅡa
 2．纤维蛋白的降解：

（二）分子网络调节
 1. 正反馈调节：
 内外凝血途径的相互激活(Ⅻf)
 Ⅱa®Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、ⅩⅢ
 2. 负反馈调节： Ⅱa-TM
 3. 凝血因子和抗凝血因子的相互制约: VEC
 4. 凝血、纤溶、补体和激肽系统的相互作用
 （三）肝脾的调节
 肝脏合成、灭活某些凝血因子，合成某些抗凝物质。
 脾脏扣押、释放血小板。
 到这里，我们就简单地温习了正常的凝血与抗凝血、纤溶过程，在这三个过程中，我们应重点了解掌握三种物质的作用，即凝血酶的作用、纤溶酶的作用和纤维蛋白降解产物的作用
 IIa的作用： Fbg ® Fbn
 pt collect
 活化FXⅢa, FVa, F Ⅷ a , FⅨa
 PC ®APC
 Plg ® Pln
 Pln的作用： Fbg, Fbn ® FDP/FgDP
 ( A,B,C肽,X,Y,D,E片段) 
 破坏 Ⅷa, Va, Ⅸa
 XII® XIIf
 FDP的作用： 抑制凝血酶
 抑制血小板聚集
 X,Y 片段与纤维蛋白单体形成可溶性复合物(3P)
 

 第二节、凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型
 

 一、血栓形成(自学)
 VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。
 二、止、凝血功能障碍（自学）
 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。
 三、弥散性血管内凝血***
 

 第三节、弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)
 一、概念
 DIC是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被激活, 凝血酶增加，引起血管内微血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板或继发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体止凝血功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克甚至多器官功能障碍的病理过程（见图）。

曾用命名,如:
 • 消耗性凝血病 (consumption coagulopathy)
 • 去纤维蛋白综合征 (defibrination syndrome) 
 • 血管内凝血-纤溶综合征 (intravascular coagulation with fibrinolysis
 二、病因和诱因
 前面我们讲了引起DIC的病因较多，临床各科都可遇见。常见的病因如下表所，但最常见的病因还是感染性疾病和产科意外，见国内190例DIC病因分析表。

累死我了！！�

三、 DIC的发病机制
 （一）DIC的起始环节：启动内外源性凝血途经
 1. 组织损伤(TF)
 凝血Ⅲ，为跨膜糖蛋白，体内分布广，脑、肺、子宫等丰富，平滑肌细胞、成纤维细胞等可恒定表达，而内皮细胞、单核巨噬细胞受刺激后才表达，启动外凝血途经， 可提高Ⅶ因子活性4万倍。
 2. VEC损伤
 新观点：内皮细胞受损，既可激活内凝途径，也可激活外凝途径。
 (1) 大量表达TF，启动外凝途经；
 (2) Ⅻ+胶原而激活，启动内凝途径；
 (3) pt聚集，凝血过程加速；
 (4) VEC分泌TFPI、AT-Ⅲ、TM减少，使抗凝力量减弱。
 3. 血细胞损伤
 (1) RBC的大量破坏
 1) 动因：溶血，异型输血，自身免疫病
 2) 作用：RBC破坏释放ADP ®pt 激活，PF3
 膜磷脂(浓缩局限凝血因子 ® IIa)
 (2) WBC的大量破坏
 PMN, MF: LPS, IL-1, TNFa TF
 4. 促凝物质入血 
 急性胰腺炎(胰蛋白酶)：使Ⅱ→Ⅱa 
 羊水栓塞：颗粒
 异常颗粒物质(肿瘤细胞)
 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）
 蛇毒：①X → Xa；②加强FV的活性；③具有凝血酶样磷脂A，促使纤维蛋白原→纤维蛋白。
 (二) DIC的发展
 高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血
 1． 高凝期
 凝血系统激活→凝血酶↑→微血栓
 多种DIC起始环节及凝血酶都可激活血小板，促进血小板的黏附、聚集和释放，血小板被激活可以明显地促进DIC的发生与发展。
 血小板的激活(pt active)
 (1) 激活因子：内毒素, Ag-Ab, 颗粒物, 凝血酶，TXA2 , PAF, 胶原等, 
 如：胶原纤维+ vWF+GPIb
 (2) pt的作用：①为凝血因子提供反应的表面场所，如：血小板GPIIb/IIIa (受体）+ Fbg；②释放ADP, 5-HT, PAF,TXA2(作为激活剂，通过正反馈进一步激活pt）。
 2. 消耗性低凝期
 凝血因子和血小板因消耗而减少，血液处于低凝状态，有出血表现。
 3. 继发性纤溶亢进期
 纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物形成，明显出血。
 纤溶系统为什么会被激活？
 (1) 纤溶酶活化：t-PA, Ⅻf,凝血酶

 纤溶酶原 ® 纤溶酶
 纤溶酶的作用：产生FDP/FgDP, 破坏凝血因子(Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅷ,Ⅸ,Ⅹ,Ⅻ,ⅩⅢ) 。
 FDP的作用：抑制凝血酶，抑制pt聚集，X,Y碎片(3P)。
 3P试验：即鱼精蛋白副凝试验（plasma protamin paracoagulation test）
 目的：检查X片段的存在
 原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合， 使血浆中原与FDP X片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象 称为副凝试验。 
 意义：DIC患者呈阳性反应。 
 (2)Ⅱa + TM使PC®APC:抗凝及促纤溶
 (3) VEC释放PAs(t-PA)：纤溶亢进
 (4) 肝脏灭活PAs¯及合成PAI¯：纤溶亢进
 肝功能严重障碍时可引起凝血、抗凝和纤溶系统失调

这里如果有和你想要的无关的，就当科普知识�

六、DIC的诊断（自学）
 有下列两项以上的临床表现，
 同时实验室检查有三项以上异常。
 DIC为继发性纤溶亢进，
 怎样判断是原发性纤溶亢进还是继发性纤溶亢进？
 DD测定（D二聚体实验）
 D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。
 原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，才能生成D-二聚体。而纤溶酶分解纤维蛋白原所产生的FDP, 是D片段单体。
 意义：是反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP↑，但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺，富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进为原发性纤溶亢进(大量Pln直接使Fbg®FDP, 故D-二聚体不高) 。

七、防治原则
 治疗原发病和消除诱因
 改善MC
 重建凝血与抗凝纤溶平衡
 维护重要器官功能


 小结:
 根据下列提示回顾本章节重点难点内容：
 1． 生理情况下机体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解过程的基本知识。
 2． 本章重要概念：DIC、组织因子、血栓调节蛋白、蛋白C、组织因子途径抑制物、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。
 3． DIC的发病机制及临床分期。
 4． DIC各期的主要临床表现及其机制和实验室检查特点。
 复习思考题：
 1. 正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平衡的?
 2. 血管内皮细胞在维持凝血与抗凝血平衡过程中有何作用？
 3. 什么是弥散性血管内凝血？它是怎样发生的？
 4. 弥散性血管内凝血对机体会造成哪些影响？
 5. 几个重要概念：DIC, MAHA, Schistocyte, FDP，3P试验, D-dimer
 6. 哪些疾病容易引起DIC的发生？
 7. 为什么羊水栓塞容易引起DIC？
 8. 为什么革兰氏阴性细菌感染容易引起DIC？
 9. 试述DIC与休克之间的相互关系及其机制。





终于发完了！！！！

回复：8楼
女性在月经期，其纤溶功能是否较凝血功能亢进些？所以经期要慎用肝素等药物