2 机械通气的新对策 

　　2.1 保护性通气策略 (lung Protective ventilation strategy) 

　　肺保护性通气：目的是保护肺免受呼吸机相关性肺损伤，主要适用于已有急性肺损伤 ( 如 ARDS) 或潜在呼吸机所致肺损伤的高危病人。肺保护性通气策略：小潮气量、快频率、适当低的 PEEP 通气策略。可从以下三方面实行。 

　　1 、限制潮气量：防止大潮气量所致容量伤。设置潮气量＜ 8ml ／ kg 。大多数患者可耐受代偿性的呼吸性酸中毒，且可通过增加呼吸频率加以纠正，即允许性高碳酸血症 (Permissive hy-Percapnia,PHC) 。潮气量依据肺顺应性调整。 肺动态有效顺应性（ Cdyn ）：正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间（呼吸机上相当于 pause 阶段）的潮气量与平台压（ Paw ）的比值，（正常 75ml/cmH2O ）。 

　　2 、限制经肺压：推荐平台压 Pplat ＜ 35cmH20 ，即压力标限通气 (Pressure targeted ventilation) ，防止气压伤。 气道压力过高 可致气压伤和回心血量↓，肺血管阻力↑， CO2 ↓，加重休克。气道压力受潮气量，气体流速，肺顺应性，气道阻力影响。降低气道压力措施： a 、控制感染； b. 清除气道分泌物； c. 减轻粘膜水肿； d. 保证必需的潮气量（ Vt ）前提下降低气流速度； e. 减轻肺水肿。 

　　3 、复张肺泡：应用 PEEP ，防止肺泡萎陷，防止肺泡反复开闭所致的不张伤。此外．还可间断应用叹息呼吸复张萎陷的肺泡。最佳 PEEP ：是改善分流所致低 O2 血症的有效手段，通过功能残充量↑，纠正肺泡萎陷，肺顺应性↑，肺泡水肿↓，恢复部分肺泡通气，使分流减轻。但 PEEP 过高可致气压伤并影响循环。最佳 PEEP 意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。最佳 PEEP 的选择方法： ①压力一容积环肺功能测定确定最小 PEEP ；②固定 Vt 、 f 、 Fio2 ，调整 PEEP ，每次增幅 3 ～ 5cmH2O ， 15~30 分内测 PaO2 和 CO2 ，如无 Swan-Ganz 导管则可以 HR 、 BP 、 Sao2 ， PtCo2 代替但准确性较差，最后找出最佳 PEEP 。 

　　脑保护性通气：以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响 CPR 的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续 10-30 分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流与高代谢间的矛盾，影响脑复苏。脑保护性通气策略：机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜；避免使颅内压升高（增加潮气量、 PEEP 、气道阻力等）；保证维持有效脑灌注。 

　　循环功能保护性通气：机械通气不适当可影响循环血液回流、降低心排量、使心肝肾脑等重要脏器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的发生。

2.2 通气新模式  目前的一些新型通气模式，将微机技术应用到呼吸机中，使通气功能智能化，而且以气道压力的变化来管理和支配通气，即 Pressure-governed 模式或 Pressure-preset 模式。包括压力控制通气 (PCV) 、压力调节容量控制 (PRvC) 、容积支持 (vSv) 、气道压力释放通气 (APRv) 等。这些模式可降低气道峰压并减少由此而致的气压伤，但如果预设压力水平过低，则达不到所需的潮气量。 近 10 年来、随着面罩设计和制造的改进，无创正压通气 (NPPv) 应用日趋广泛、具有改善气体交换，缩短通气支持时间和住院时间，为经鼻或面罩 流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等优点。但无创通气也有以下缺点： 

　　1 、无创通气病人常有憋闷感， 

　　2 、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程； 

　　3 、死腔量较大； 

　　4 、经常发生漏气； 

　　5 、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症； 

　　6 、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。 故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气。 

　　NPv 一般用于意识清醒能够配合的病人，常用于预防和治疗 COPD 所致的呼吸衰竭、心源性肺水肿及协助脱机和拔管后的治疗。 

　　机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点： 

　　降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注； 

　　2 、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率； 

　　3 、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清； 

　　4 、有较好的通气 / 血流（ V/Q ）比例； 

　　5 、便于撤机 

　　但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低，需要扶持、帮助；为此开发的新通气模式有： 

　　1 、双水平压力支持通气（ BIPAP ）， 

　　2 、气道压力释放通气（ APRV ）， 

　　3 、 CPAP 是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸。 

　　BIPAP 和 APRV 则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的， APRV 实际上是低压力时间很短的 BIPAP 的一种特殊类型；当然也可将 BIPAP 看成是在 CPAP 基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。压力支持自主通气（ PAV ）即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持，是患者自主呼吸能力的扩大。闭合环路通气模式 (CLV) ：闭合环路 (closed loop) 是自动控制学的术语，与自动反馈控制 (servo-controlled) 意义相同 , 也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程，自动监测各项指标，分析结果并及时自动调整呼吸机参数。 CLV 呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压 (PEEPi) 、潮气量 (VT) 、有效潮气量 (VA) 、每分通气量 (VE) 等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是 CLV 工作流程。 

　　2.3 机械通气的辅助方法  如常规机械通气不能保障有效的气体交换，可考虑用辅助方法。辅助增加氧合的方法有体外膜氧合法 (EcMo 、部分液体通气 (Plv) 、表面活性物质替代法、血管内氧合 (Ivox) 法等。辅助二氧化碳排出的方法包括体外二氧化碳去除 (ECCO2R) 、气管内吹气 (TGL) 法等。这些辅助方法是目前研究热点之一，虽有临床成功应用的报道、但缺乏大规模多中心的应用经验。 

　　2.4 综合性通气治疗策略  最近， ULLrich 等将压力控制通气、 PEEP 、俯卧位通气、 EcMo 等多种通气治疗方法与脱水治疗相结合制定了一套严格的综合治疗方案，使 ARDS 患者存活率提高至近 80 ％，引起了国内外学者的关注。 

　　2.5 监测的进展 Mv 时除了以往的血气监测外，以下几方面有明显的近展。 

　　2.5.1 氧输送参数的监测：包括氧供 (DO2 ) 、氧耗 (VO2 ) 及氧摄取率 (O2 EXT) ，尽量提高氧供，降低氧耗。从 DO2 的公式： (DO2 =Co×Hb×SaO2 ×1.39) 中可看出， DO2 与呼吸循环均密切相关，而机械通气时在提高 SaO2 的同时，可同时降低 CO ，所以需要一平衡点，既能保证 Sa02 ，也不至于降低 CO ，此为最佳 PEEP 。为了降低 VO2 、须防止肌肉运动，避免人机对抗，即可适当给予镇静、肌松药。 

　　2.5.2 呼吸力学监测：如：呼吸容积、气道压 ( 峰压、平台压、平均压、 PEEP) 、阻力、流量、顺应性、呼吸功等变化，判断通气模式，通气策略是否应用恰当，并指导选择和调整呼吸机参数。根据压力 — 容量曲线、 PEEP 的设置应高于该曲线的下拐点，方能打开萎陷的肺泡．通气压力应低于曲线的上拐点，以免引起肺泡损伤。 

　　2.5.3 气体交换和代谢监护 (Gas exchange and metabolic moni—toring ， GEM) ：通过肺气体交换的每分钟吸／呼氧差和二氧化碳差计算而来的能量消耗。有的呼吸机带有有关软件，可直接从屏幕中显示出能耗 (EE) ，也可参考有关公式算出。根据每天监测的 EE 值，按照脂肪、碳水化合物和蛋白质一定比例来补充营养，并可根据呼吸商的检测来观察营养治疗的恰当与否。

2.6 呼吸参数的调节 

　　1 、呼吸频率： 8-14 次 / 分，一般为 12 次 / 分。 COPD 和 ARDS 者例外。 

　　2 、潮气量： 6-15 ml/kg ，一般为 8-10 ml/kg ，然后根据临床及血气结果作适当调整。对 ARDS 患者提倡小潮气量（ 6-8 ml/kg ），快频率高 PEEP 的方法。 

　　3 、吸呼时比（ I ： E ）： 通常为 1 ： 1.5-2 ， COPD 者可调至 1 ： 3-5 ，反比通气则为 1-4 ： 1 。 

　　4 、吸气流速（ Flow ）： 成人一般为 30-70 L/min ，可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。 

　　5 、吸入气氧浓度（ FiO2 ）： 长时间吸氧不超过 0.5-0.6 ，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据 PaO2 逐渐下调。 

　　6 、触发灵敏度的调节：压力触发时通常为 1-3 cmH2O ，流量触发则为 3-6 L/min ，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。 

　　7 、吸气暂停时间（ Pause time ）：一般为 0—0.6 秒，不超过 1 秒。 

　　8 、报警参数的调节：以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。 

　　9 、 PEEP 的调节：当 FiO2 ≥ 0.6 ， PaO2 ≤ 60 mmHg 时应加 PEEP 。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为 2-3 cmH2O ；间隔时间不能太短，一般为 1 小时以上。临床常用的 PEEP 值为 3-10 cmH2O ，很少超过 15 cmH2O 。 

　　10 、潮气量呼吸频率和吸气时间等的关系：不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出。 

　　2.7 撤机的综合评定标准  撤机的经典标准包活吸气负压、潮气量、呼吸频率及动脉血气值等。这些经典标准尤其适用于肺功能相对正常、机械通气时间短的病人、但不适用于严重肺部疾病或长时间机械通气的病人，对于这类病人，可综合参考以下标准。 

　　2.7.1 撤机指数 (w1) ：根据呼吸机频率 (f) 、呼吸机吸气峰压 (Ppk) 、呼气末正压 (PEEP) 、分钟通气量 (Mv) 、吸气负压 (NIP) 及动脉血二氧化碳分压 (PaCO2 ) 而得出。 wI ＝ fx(Ppk—PEEP ／ NIP)×(PaCO2 ×MV ／ 40) 。一项回顾性研究表明， w1 ＞ 11.95 ％的病人撤机失败； w1 ＜ 9.93% 病人撤机成功； wI 介于 9 ～ 11 ，则 50 ％的病人撤机成功。 

　　2.7.2CROP 评分：即将病人的肺动态顺应性 (C ，达因 ) 、自主呼吸频率 (R ，次／ min) 、氧合情况 (O ， PaO2／ PaO2 ) 和最大吸气压 (PImax ， cmH20) 综合评分，其计算公式为： CRoP ＝ (C × PIMax ×PaO2／PaO2 )／R 。研究表明， CROP ＞ 18.87 ％的病人撤机成功。 

　　2.7.3 PEEP 撤除： 过早撤除 PEEP ，不但会重致低氧血症，而且即使恢复原 PEEP 或更高 PEEP 也不一定能恢复原 PaO2 ，另也可造成肺瘀血、恶化呼吸循环功能。下面介绍临床实用的 3 分 PEEP 解除试验。 a. 测原 PEEP 下的 PaO2 ； b. 降 PEEP 5cmH2O ， 3 分钟后复查 PaO2 取标本后立即调回原 PEEP 。如复查结果低于原 PaO2 的 80% ，提示不宜降低 PEEP ；反之维持调整后 PEEP2h 再复查，如正常则在 4h 后继续下一个 3 分钟试验。 

　　2.7.4 不利因素／通气评分 (Adverse factor ／ ventilation score) ：即将病人的病情中许多不利因素，包括血流动力学指标、药物使用情况、分泌物及一般情况等共计 21 项，和通气条件下 6 个参数值 ( 吸氧分数、呼气末正压、肺静态顺应性、肺动态顺应性、呼吸机分钟通气量及触发呼吸频率 ) 进行踪合评分，如果该值＞ 55 ，则提示不宜撤机。此标准用于评估呼吸机治疗 30 天以上的病人。