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【车险315】破解保险拒赔“潜规则”—— 法院案例系列连载

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破解保险拒赔“潜规则”—— 法院案例之一:
《出险车辆未年检 保险公司该不该赔?》


投保车辆逾期未年检,遇到交通事故发生时,保险公司该不该赔?近日,广州市中级人民法院审结了这样一起车险合同纠纷案。经法院审理认定,由于保险事故发生与事故车辆未年检之间并没有直接的因果关系,以及保险公司未能在投保前就免责条款向投保人作出明确提示,因此保险公司的免责条款未生效,应根据车主投保的车辆损失险、第三者责任险等予以理赔。
南方日报记者 郭家轩 实习生 成洁
案情
出险后保险公司拒绝赔付
2013年11月份,钟先生驾车沿新塘大道由东往西行驶,因逆向行驶与迎面驶来的车辆发生碰撞,导致两车部分损坏。经交警认定,钟先生负全责。据了解,钟先生为涉案汽车购置了车辆损失险、第三者责任险、交强险等险种。保险期限自2012年12月8日起,为期一年。事故发生时,涉案车辆恰在保险期内。
当地价格认证中心对该交通事故造成的财产损失进行鉴定,出具了《道路交通事故车物损失价格鉴定结论书》。中心鉴定事故中两车损失总价为87735元,并收取两车鉴定费共3930元,两项合计91665元。
然而,当保险公司人员到现场查勘后,发现钟先生的车已经逾期11个月,未按规定年检。根据商业车险中的免责条款,保险公司拒绝为这起交通事故理赔,只同意赔偿交强险2000元。
诚如保险合同免责条款所约定,发生意外事故时,保险车辆无交通管理部门核发的合法有效的行驶证,或车辆未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验及检验未通过的,保险人不予理赔。
此外,保险公司还提供了钟先生签字的投保单原件,以证明公司有尽到告知义务。因此,根据合同约定,保险公司认为自己无须承担赔偿责任。
对此,钟先生却持有不同看法。“在投保前,保险公司并没有就免责条款进行提示和明确说明。”钟先生告诉记者,而且,法庭在调查时,保险公司代理人已经确认投保时并没有提交过保险条款,而是在投保后才将保险条款提交给钟先生。
钟先生表示,依据保险法规定,既然没有提供格式条款,就不可能对其中的免责条款进行提示和明确说明,所以保险公司提交的证据投保单上投保人声明是不真实的、不客观的,说明保险公司并没有就免责条款履行义务。
另外,钟先生的代理律师、保赔网首席律师刘健一还认为,保险公司没有证据证明就免责条款“未在规定时间内进行安全技术检验”做出说明,那保险公司应承担举证不能的后果。
焦点
保险公司须提前主动告知免责条款
那么,根据保险公司的观点,投保人钟先生就无法获得保险赔偿了吗?经一审法院审理认为,保险公司无证据证明其对“未在规定的检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过”的免责条款有向钟先生作明确说明,尤其未说明何为“规定检验期限”。
同时,事故发生时,钟先生所驾驶车辆虽逾期未检,但该投保车辆的注册日期为2010年12月9日;且起诉时,该车辆经机动车检测有限公司检验合格,有效期至2014年12月。法院认为,该投保车辆一般应视为安全性能较好。
因此,法院认定该免责条款未生效,不予免除保险公司责任,判决保险公司赔付事故车辆损失费及价格鉴定费。
此后,保险公司因不服一审判决,又向广州市中级人民法院提出上诉,坚称涉案车辆发生事故时行驶证已过期,依据保险条款,保险公司不需要承担赔偿责任。
经法院查明,钟先生与保险公司均确认涉案车辆发生事故时已超过年审检验期限。但从法律事实上来分析,事故发生原因与保险事故发生的结果之间要有直接的因果关系,才能进行理赔或拒赔。
钟先生的代理律师刘健一认为,保险事故发生与事故车辆未年检之间并没有直接的因果关系,根据保险法的近因原则,事故发生原因是逆向行驶。而且,律师认为安全技术检验是国家行使行政管理职能,不影响其民法上的效力。
钟先生方面的陈述也得到了二审法院的支持。二审法院认为,即使涉案车辆没有按时年检,但交警部门认定发生事故的原因是涉案车辆逆向行驶,而不是因涉案车辆未年检存在问题导致。且涉案车辆已于事故发生后检验合格,由此可知涉案车辆是否年检与该事故的发生之间无直接的因果关系,涉案车辆逾期未检并未加大投保风险。
与一审法院认定结果相同,二审法院认定,保险公司没有提交相关证据证明有就免责条款向钟先生予以提示和说明,免责条款无效。因此,二审认为保险公司仅以涉案车辆在事故发生时未按规定年检为由拒绝赔偿,依据不足,驳回上诉。
建议
投保时录音可厘清双方责任
本次案件对保险公司有何启示呢?保赔网首席律师刘健一表示,保险公司须有法律依据才能拒绝赔偿。也就是说,对于免责情况,保险公司须在保险合同中明确约定,并向投保人做出提示和告知,否则免责条款无效。
那怎样才能证明保险公司就免责条款有向投保人做出明确提示和说明?刘健一建议,保险公司业务员在投保环节,须对免责条款作通俗易懂的提示和解说,并请投保人在保单上签字确认知悉。
另外,投保时,保险公司与投保人双方各自录音,亦可在产生争议时作为鉴定是否履行告知义务的证据;将保险合同中的免责条款进行加大加粗呈现,亦可表明保险公司已尽告知业务;还有一种情况,对于多次在同一家保险公司投保的老客户,可默认保险公司尽到了免责条款的告知义务。


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2018-01-22 03:00 广告
破解保险拒赔“潜规则”—— 法院案例之二:
《猝死 意外险该不该赔?》


案情意外死亡却遭保险公司拒赔
2012年10月,马先生带着老婆儿子一家三口驱车去看望朋友,在途径广州市黄埔区南岗宏明路某村村口时,所驾车辆被卡在了村口限宽门内,就在保险公司处理车辆被卡事宜时,马先生的儿子却不知为何与从此处进村的面包车车主发生冲突,后来更演变成了其被多人持棍棒追打,而马先生在劝阻过程中,因反复奔跑而意外跌倒,导致头颅损伤,经医院抢救无效死亡。
马先生工作的某机械制造公司曾为其投保某外资保险公司的“××团体意外伤害保险”,基本保险项目涵盖了意外身故、残疾及三度烧伤,保险金额为10万元,意外医药补偿金额为1万元,保险期一年。
由于尚处于保险期内,马先生遭遇意外不幸后,其家人向保险公司提出了理赔要求,但该保险公司却拒不赔付,此后马先生家人无奈向法院提起了诉讼。
根据法院判决书显示,保险公司认为,案发当时,警方法医也在场,法医确认马先生的死亡并非由于外力造成,而马先生公司为其投保的团体意外伤害保险条款第三十条第三款约定,意外事故是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害,并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害。
而根据医院检查,除了马先生头部有一块擦伤外,身体其他部分并没有明显的外伤痕迹,而医生考虑死亡原因为“心源性猝死”。而心源性猝死属于疾病死亡,因此保险公司无法为马先生的身故做出赔付。
自此本案中双方争议的焦点也已浮出了水面,即导致马先生猝死的是疾病还是非疾病。业内人士告诉记者,保险公司是否理赔猝死需要区分导致猝死的是疾病还是非疾病,只有在因自身疾病原因导致死亡的情况下的猝死,保险公司是免责的。
案例中猝死属于意外事故 保险公司应予以理赔
审理
经法院审理认定,本案的争议在于对意外事故的理解,根据保险条款第三十条“释义”第三款,将意外事故定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观意外伤害,并此意外事件为直接且单独原因导致身体伤害”,马先生突发的心源性猝死是由外来的、突发的、非本意的客观事件所引发的结果,是在奔跑、情绪激动以及摔倒等特定条件下产生的结果,而非死者固有疾病,因此被上诉保险公司应予以理赔。
法院表示,从本案案情、双方提交的证据均可以看出死者马先生的死因虽然是因为心源性猝死,但奔跑、情绪激动以及摔倒等情况极有可能是心源性猝死的诱因。
根据医院出具的病历和《死亡医学证明书》,二者对马先生死亡原因确认为头颅受伤,而心源性猝死因存疑并未作为死亡原因得以确认;且根据公安机构出具的证明证实,马先生在劝阻打斗过程中,因反复奔跑而意外摔倒,导致头颅损伤,加上心情紧张,造成了意外身亡。
同时,马先生工作单位及社保机构也分别证明了,此前他并无病假记录,无任何医保报销记录,这也说明了马先生此前身体健康状况良好,因疾病导致死亡的可能性不大。而诸多证明已形成了一条完整的证据链,证明了马先生的死亡原因是头颅外伤而非疾病。
此外,根据《中华人民共和国合同法》第41条规定,对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释,对格式条款有两种以上解释的,应当做出不利于提供格式条款一方的解释。因此,法院也指出,对于本案的意外事故,应当从通常理解的角度作出不利于保险人的解释,即奔跑、情绪激动及摔倒等突发的意外事件,直接导致了死者遭受到疾病的伤害,符合保险合同载明的被保险人因意外事故死亡的约定,因此属于意外伤害险的赔付范围。
1.判定意外伤害四大要素缺一不可
意外伤害保险中的意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事实。因此,只有被保险人死亡原因符合保险条款约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的四要件才构成保险责任范围内事故,缺少任何一个要件均不构成意外伤害事故。
分析认为,“意外伤害”的构成包括“意外”和“伤害”两个必要条件,同时也要符合外来的、突发的、非本意的和非疾病的四大要素。“外来性”强调某种危险或事故来源于人体外部,用以区别以内生疾病为保险对象的健康保险;“突发性”强调伤害是一瞬间发生剧烈变化的事故引起的;“非本意”强调这种伤害后果不是被保险人希望的或追求的;“非疾病”强调伤害不是疾病引起的。而且,上述四个要件必须同时具备,缺一不可。而本案中,法院正是根据这四大因素判定,马先生突然死亡是意外伤害造成的结果。
2.猝死不能成为意外险拒赔的合法理由
除了本案中争议的焦点即对意外事故理解的认定外,“免责条款”是否及时说明也成为了法院判定理赔的关键。根据保险法第十七条第二款规定,“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”
而且,投诉人认为,猝死并不是保险拒赔的理由,也不在保险合同列明的免责条款之列。事实上,基本所有的保险合同条款上也并没有明确“猝死”不属于意外伤害。记者查询发现,上述案例中所涉及的保险合同格式条款第十三条“责任免除”以罗列了十九条责任免除情形,当中并不包括“猝死”的情形。
保赔网首席律师刘健一在接受记者采访时表示,即便马先生死亡是被诉人所说的猝死,也不能成为被诉人拒赔的合法理由。猝死只是一种死亡表现形式,而非死亡原因。
《法医病理学》对“猝死”的解释是:由于机体潜在的疾病或重要器官急性功能障碍导致的意外的突然死亡。猝死的诱发因素有精神、心理因素、外伤因素和热冷刺激等因素。由此可见,猝死也包括非疾病的意外死亡。而本案中马先生头颅损伤又通常被认为是猝死的重要原因。
南方日报记者 郭家轩 实习生 周杨


回复
举报|2楼2016-03-04 11:35
    破解保险拒赔“潜规则”—— 法院案例之三:
    《无须涉水险 发动机进水保险公司照样要赔》


      案例

      今年夏天,南方普降大雨,不少车主深受其害,涉水行驶稍不留意发动机就进水损坏了。但是发动机进水导致的损失,绝大部分车主都被保险公司以“免责条款”为由拒赔,只能自掏腰包,因为他(她)们没有购买“涉水险”。

      保险专家表示,南方雨水丰富,“水浸车 ”事件时有发生,保险公司在销售车险产品时一定要向客户充分说明“涉水”的免责条款,否则“免责”就会失去法律效用;而作为车主,在现有的保险理赔制度下,也最好购买一份“涉水险”,避免“因小失大”。

      南方日报记者 高国辉 见习记者 郭家轩

      暴雨致发动机进水损坏遭拒赔

      今年4月20日,一场强降雨席卷广州市萝岗区。当天19时许,李先生驾驶小轿车行驶至萝岗区南云五路时,道路积水迅速猛涨,将其驾驶的小轿车淹至车轮以上部位,致小轿车在水中熄火。

      遭遇此意外情况,李先生只得弃车离开,并立即向自己投保的太平洋财产保险增城支公司报案。令李先生郁闷的是,保险公司一直未到现场查勘。无奈之下,李先生将受损的小轿车送至保险公司指定维修点广州市新星汽车销售有限公司维修。

      经新星公司检测,李先生的小轿车发动机进水损坏,座椅等被水浸泡,维修费用共花去42000元。但李先生向保险公司申请理赔时,后者只同意赔付维修费10840元,尚有31160元维修费遭到拒赔。

      李先生表示,自己在太保财险增城支公司投保了车辆损失险及不计免赔险等,暴雨受损属于保险责任范围,且发生在保险责任期间,保险合同合法有效,保险公司应当在保险金额内赔偿小轿车的全部损失。

      不过,保险公司坚称,李先生的小轿车没有购买涉水损失险,而机动车保险条款的第九条约定“发动机进水后导致的发动机损坏,保险人不负责赔偿”,因此应当扣除发动机损坏的损失,且“李先生所报的维修费用过高,我方根据事故的实际损失评估该车的损失为10840元”。

      鉴于保险公司拒赔态度坚决,李先生一纸诉状将保险公司告上了法庭。今年7月3日,该案在萝岗区人民法院开庭审理,但保险公司无正当理由拒不到庭参加诉讼,法院只得依法进行了缺席审理。

      车险条款存矛盾免赔不成立

      经法院查明,李先生于2012年10月30日向太保财险增城支公司投保了车辆损失险及车辆损失险不计免赔率等附加险,保险金额21万元,保险期间自2012年11月29日0时至2013年11月28日24时止。

      保险公司的《机动车辆损失保险条款》第五条载明,因“暴雨”造成保险机动车的全部损失或者部分损失,保险人按照保险合同约定负责赔偿。第九条则约定,“发动机进水后导致的发动机损坏,保险人不负责赔偿。”

      李先生称,保险公司没有就“发动机进水损坏不赔”这个免责条款向他明确说明。保险公司也没有举证其履行了明确说明义务。法院指出,依据《保险法》第十七条,“免责条款未作提示或者明确说明的,不产生效力”。

      “而且当时我在行驶途中突遇特大暴雨,车辆前后受阻被困,无法摆脱暴雨或采取规避措施,最终导致发动机进水受损,暴雨与发动机进水有直接的因果关系。暴雨所致的发动机损失,属于车辆损失险约定的保险责任范围,保险公司应当承担理赔责任。”李先生说。

      法院认定,从维修清单看,本案是因暴雨造成发动机进水及车辆其他损坏。保险条款一方面说暴雨造成的损失属于赔偿范围,一方面又说发动机进水导致的损失不赔,两者存在矛盾之处。依据《保险法》第三十条,“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”,因此,保险公司免赔的抗辩不成立。

      赔金以维修店定损为准

      对于理赔金额,保险公司认为,李先生出具的新星公司结算单是单方面的,且维修项目超出事故的实际损失,维修费过高。

      “新星公司是经保险公司指定和认可的,保险公司对其出具的定损金额理应认可,不能出尔反尔,且有维修清单和维修发票证实,其客观真实性足以确认;其次,李先生车辆除发动机外,座椅、线路等也有损坏,保险公司对此已确认并赔付10840元。同一家指定维修厂的定损,对想赔付的部分就确认定损,对不想赔付的部分就不确认其定损,显然既无道理也不诚信。”李先生的委托代理人刘健一律师反驳说。

      法院指出,保险公司直到5月16日才对车辆进行估损。当时车已修复,无法再确定更换的零部件是否必要,且保险公司也未提出维修清单中哪些部分不是本次事故的损失。法院只能根据李先生提供的现场照片、新星公司出具的维修单和发票确认车辆损失。

      实际上,保险公司《机动车辆损失保险条款》第二十六条载明,“保险人应及时受理被保险人的事故报案,并尽快进行查勘。保险人48小时内未进行查勘并给予受理意见,造成财险损失无法确定的,以被保险人提供的财产损毁照片、损失清单、事故证明和修理发票作为赔付理算依据”。

      最终,法院确认涉案车辆的损失为42000元,判定保险公司赔偿李先生余下的31160元维修费,并支付案件受理费。


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    举报|3楼2016-03-06 18:47